청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 2024 제4회 푸코포럼‘푸피커’참가신청서

□ 참가분야

※ 해당되는 곳에 ☑표시 기입		접수번호
청소년	연사 MC(사회자)
일반시민	연사

□ 참가자 기본정보

사진 (3 x 4) *24‘ 촬영 사진 *AI 보정 금지	이 름		출생년도
	이메일		휴 대 폰
	현주소 (거주지)

□ 참가자 소속정보 (대학생의 경우 재학 학교를 기입, 일반 성인의 경우 졸업 학교 기입)

학교명	대학생의 경우 학과까지 기입	학년		졸업여부	졸업 or 재학 or 자퇴

□ 참가자 활동경력 (활동구분 : □동아리, □봉사활동, □학생회, □아르바이트, □수상, □직장경험, □기타)

기간	활동 기관명	활동내용 및 역할	활동구분
2023.01.01. ~2023.06.30.			해당번호 기입

□ 참가자 셀프인터뷰 영상

링크주소	유튜브 일부 공개로 영상 업로드 후 링크 기재

□ 참가자 일정 정보

본인의 주요 일정을 모두 작성해 주세요. 멘토링 활동 시 아래 일정을 참고할 예정입니다.
2학기 중간고사	2024.10.21.(월) ~ 2024.10.25.(금)
2학기 기말고사	2024.10.21.(월) ~ 2024.10.25.(금)
그 외 학교일정	축제 준비위원 2024.10.02.(수) ~ 2024.10.08.(화) 교내 체육대회 2024.10.01.(화) ~ 2024.10.02.(수)
그 외 개인일정	가족여행 2024.10.09.(수) ~2024.10.13.(일) 토익시험 2024.10.26.
서류합격 시 가능한 인터뷰 방법을 ‘모두’ 체크해 주세요.
대면		비대면	모두 가능
서류합격 시 9월 28일(토) 인터뷰에 참여 가능한 시간대를 ‘모두’ 체크해주세요.
※ 체크해 주신 일정으로 면접 시간을 배치할 예정이나 원하시는 시간으로 배치되지 않을 수도 있습니다.

□ 보호자 정보 (19세 미만 신청자는 보호자 또는 법정대리인 서명이 반드시 필요)

부	성 명	(서명)	모	성 명	(서명)
	핸드폰			핸드폰
법정대리인		(성명) (서명) (지원자와의 관계) (핸드폰)

상기 본인은 모집 안내문의 내용을 충분히 숙지하였으며

「제4회 푸코포럼」 연사 또는 MC로 참가 신청합니다.

2024년      월       일

성명 ____________________ (서명)

개인정보, 초상권 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

목적	‣모집 및 선발, 운영 및 프로그램 활성화와 관련하여 필요한 최소한의 정보 수집 ‣수집된 개인정보는 상기 목적 이외의 목적으로는 사용하지 않습니다.
수집항목	‣필수적 정보 : 개인식별정보 - 이름, 출생년도, 이메일, 휴대폰, 학교명 및 학과, 학교 졸업여부, 학년, 활동경력, 보호자 성명 및 휴대폰 ‣선택적 정보: 개인식별정보 외에 지원서 등에 제공한 정보 - 셀프인터뷰 영상, 일정정보
보유기간	‣위 개인정보와 초상권은 수집·이용에 관한 동의일로부터 모집절차 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 모집절차 종료 후에는 민원처리, 활동 및 홍보 등 후속 작업을 위해 본 사업 종료시까지(~2029년) 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	‣위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 선발심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 선발심사 및 활동 참여가 가능합니다. 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 심사 시 불이익을 받으실 수 있으며, 『동의하지 않음』을 선택한 후 본인이 기재·제출한 선택적 정보에 대해서는 수집·이용에 대해 동의한 것으로 간주합니다.
개인정보를 제공받는 자		개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간
교육부, 여성가족부, 경찰청, 사랑의열매, 삼성글로벌리서치, 삼성전자, 삼성디스플레이, 삼성전기, 삼성SDI, 삼성SDS, 삼성바이오로직스, 삼성바이오에피스		월/분기/연 사업 결과보고서 제출 및 검토, 원활한 사업추진을 위한 업무협력	소속, 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등	제공된 개인정보의 보유기간은 제공 후 사업종료 또는 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유, 이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

수집·이용 동의 여부	‣ 본 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.
	동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 본 동의서의 내용을 모두 이해하고 기재하였음을 확인합니다.

※ 반드시 자필로 서명을 하셔야 합니다.

※ 19세 미만 지원자는 보호자(부모 또는 법정대리인) 서명이 반드시 함께 필요합니다.

년       월       일

지원자 성명 :               (서명)    또는    (인)

보호자 성명 :               (서명)    또는    (인)

푸른나무재단 이사장 귀하